Associació Catalana d'Afectats per la Síndrome de Fatiga Crónica / Encefalomielitis Miàlgica
Versió en WordContactar
Assocíat:

Per registrar-te com a membre de l'Associació Catalana d'Afectats de Síndrome de Fatiga Crònica / Encefalomielitis Miàlgica pots omplir el formulari següent, o pots descarregar-te la fitxa per imprimir-la i enviar-la mitjançant correu ordinari a Plaça Comas, 13-14 baixos, 08028 BARCELONA.

FITXA D'ALTA:

DADES DE L'AFECTAT

Nom i cognoms:


Adreça:


Població:


Codi Postal:


Província:


Data naixement:


Telèfon fix:


Telèfon mòbil:


NIF:



DADES DIAGNÒSTIC

Data diagnòstic SFC:


Metge que t'ha diagnosticat:


Del Centre/Clínica/Hospital:



DADES BANCÀRIES

Banc:


Agència:


Dígit de control:


Compte:



ALTRES DADES

Idioma de contacte:


Professió:


E-mail:


Notes:




© 2012 Associació Catalana d'Afectats per la Síndrome de Fatiga Crónica / Encefalomielitis Miàlgica
Plaça Comas, 13-14 baixos, 08028 Barcelona  · veure mapa
Telèfon: 933.214.654 Atenció els dilluns i dimecres de 17:00 a 19:00 i divendres de 11:00 a 13:00

Registre d'Associacions de la Generalitat de Catalunya nº 22260, secció 1ª